医保改革   实现群众利益最大化
——全市医疗保险制度改革纪实

记者  桂兰                         

    “我这次住院总共花了1630元，除去100元的门槛费，报了1453.5元，自己只交了很少一部分。”15日，刚刚办完出院手续的企业退休职工丁瑶琼感受到了我市医保调待带给她的实惠。

待遇达医保制度启动以来最高水平

      5月6日，我市举行医保调待政策新闻发布会。从2011年4月1日起，全市实施了“两降低一取消、三提高一减免、三放宽一增加”等提高医疗保险待遇的优惠政策。使城镇职工、居民医疗保险每人每年统筹基金累计报销额可达上年全市职工平均工资、城镇居民可支配收入的7倍，高于国家6倍的标准。加上补充医疗保险，城镇职工一年最多可报销36万元，城镇居民一年最多可报销29万元。

     据医保部门资料显示，此次提高待遇是我市自2007年以来连续第5次调整，也是自我市实施医疗保险制度以来提高待遇项目最多、提高待遇幅度最大的一次，全市参保人员每年得实惠近1亿元。

医保统筹基金曾连续出现赤字

     2001年1月，我市正式启动基本医疗保险制度。由于制度上的缺陷，管理分散，监管缺位等原因，重复参保、重复补助、重复享受“三重”问题严重，部分“两定点”单位（定点医院和定点药店）片面追求利益最大化，常常开多用少，冒名顶替，挂床、压床，出售保健品、化妆品等，使医保卡成为一种购物卡，造成医保基金严重浪费和流失，加之受药品目录、诊疗项目的限制，参保人员生病住院后实际自付达40%以上，医疗保险基金随时面临政府兜底的风险。仅2003年—2005年，市本级城镇职工基本医疗保险基金统筹赤字累计达2282万元，参保群众反映“看病难”“看病贵”问题得不到有效解决，对我市的医疗保险制度的可持续运行形成严峻考验，直接触及参保群众的利益，严重影响着社会和谐。

创新机制管好参保群众的“救命钱”

    “关系群众利益的事一定得办好！”我市面对医疗保险严峻的形势，毅然走上探索创新之路。2007年以来，利用我市成为“四川省统筹城乡综合配套改革试点市”的契机，将现行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险和“新农合”制度，经办资源进行整合，探索出统筹城乡医保制度。

     医保基金被老百姓称作 “救命钱”，管理好这笔“救命钱”，事关参保群众的切身利益。我市开展了以“两定点”竞争机制和自我约束机制创新为核心内容的医疗保险监督管理工作。将两定点准入机制由行政审批改为市场配置资源，实行政府采购、公开招投标。为保证定点医院、定点药店兑现投标承诺，防止招标流于形式，创新了考核退出机制，实行末位淘汰制。建立起社会监督、同行监督、媒体监督、专职队伍监督和稽核审计监督五位一体的监督体系。

      为强化定点医院内部自我约束力，创新费用控制机制，实行复合结算。

     改革之初，部分医疗机构由于担心利益受到影响，上访，写匿名信，不断为改革施加阻力，部分通过行政审批定点药点因怕公开招投标后不能定点，便联名抵制投标，使医保改革处在风口浪尖。

    对群众有利的事就一定要大胆干。我市顶住了压力，坚持了下来。2007年以来，先后淘汰了9家定点医院和8家定点药店，五年里，共拒付定点医院提供过度服务和超《医疗保险服务协议》约定控制总额与指标费用1997万元，惠及广大城乡居民64万人，得实惠3亿多元，确保了医保基金的安全。

医保监管机制使参保人员得实惠

    “在2006年招投标之前，我们的营业额一般是几万，十几万元，招投标以后，我们营业额达到五、六十万元。”11日，向记者谈起医保两定点招投标，新笙药店老板陈丽蓉颇有感触。“医保机制改革后，我们药店的药品价格降了，但来买的人却多了，老百姓得了实惠，我们的利益也有保障。”来自市人力资源和社会保障局资料显示，从2006年来，医疗保险基金支出的增幅已连续5年比收入的增幅慢20个百分点，市本级参保人员节省医疗费用近5亿元以上。城镇职工医疗保险起付标准（以一级医院为例）由450元下降为250元，降幅为45%，报销率由66%提高到83%，提高了17个百分点。截至2010年底，住院统筹基金不仅消化了过去赤字，还累计结余6958万元。目前，全市参加医疗保险289.1万人、占总人口的93.2%，在2005年的基础上增加230万人、增幅289%。